Postnatal management of growth failure in children born small for gestational age / Manejo pós-natal da falha de crescimento em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional

Abstract Objectives: To discuss the etiology and growth consequences of small size at birth and the indications, effects, and safety of biosynthetic growth hormone therapy in children born small for gestational age. Source of data: A comprehensive and non-systematic search was carried out in the PubMed, LILACS, and SciELO databases from 1980 to the present day, using the terms "small for gestational age," "intrauterine growth restriction," and "growth hormone". The publications were critically selected by the authors. Data synthesis: Although the majority of children born small for gestational age show spontaneous catch-up growth during the first two years of life, some of them remain with short stature during childhood, with high risk of short stature in adult life. Treatment with growth hormone might be indicated, preferably after 2-4 years of age, in those small for gestational age children who remain short, without catch-up growth. Treatment aims to increase growth velocity and to reach a normal height during childhood and an adult height within target height. Response to growth hormone treatment is variable, with better growth response during the pre-pubertal period. Conclusions: Treatment with growth hormone in short children born small for gestational age is safe and effective to improve adult height. Efforts should be done to identify the etiology of small size at birth before treatment.

Resumo Objetivos: Discutir a etiologia e as consequências para o crescimento e as indicações, os efeitos e a segurança da terapia com hormônio de crescimento biossintético em crianças pequenas para idade gestacional. Fonte dos dados: Uma busca abrangente e não sistemática foi feita nas bases de dados PubMed, LILACS e SciELO de 1980 até a presente data, com os termos "small for gestational age" (pequeno para a idade gestacional), "intrauterine growth restriction" (restrição de crescimento intrauterino) e "growth hormone" (hormônio do crescimento). As publicações foram selecionadas criticamente pelos autores. Síntese dos dados: Embora a maioria das crianças nascidas pequenas para idade gestacional apresente recuperação espontânea do crescimento durante os dois primeiros anos de vida, algumas delas permanecem com baixa estatura durante a infância, com alto risco de baixa estatura na vida adulta. O tratamento com hormônio de crescimento pode ser indicado, preferencialmente após os dois aos quatro anos, naquelas crianças sem recuperação espontânea do crescimento e com baixa estatura. Seus objetivos são aumentar a velocidade de crescimento e atingir uma altura normal durante a infância e uma altura adulta dentro da altura-alvo. A resposta ao tratamento com hormônio de crescimento é variável, com melhor resultado se iniciado durante o período pré-puberal. Conclusões: O tratamento com hormônio de crescimento em crianças baixas nascidas pequenas para idade gestacional é seguro e eficaz para melhorar a estatura adulta. Esforços devem ser feitos para identificar a etiologia do nascimento pequenas para idade gestacional antes do tratamento.

Reappraisal of serum insulin-like growth factor-I (IGF-1) measurement in the detection of isolated and combined growth hormone deficiency (GHD) during the transition period / Reavaliação da dosagem sérica do fator de crescimento insulina-símile-1 (IGF-1) para o diagnóstico da deficiência isolada e combinada de hormônio de crescimento no período de transição

OBJECTIVE: To evaluate the accuracy of serum IGF-1 in the detection of isolated (IGHD) or combined growth hormone deficiency (CGHD) at the transition phase. SUBJECTS AND METHODS: Forty nine patients with GHD during childhood [16 with IGHD (10 men) and 33 with CGHD (24 men); age 23.2 ± 3.5 yrs.] were submitted to an insulin tolerance test (ITT) with a GH peak < 5 µg/L used for the diagnosis of GHD at the transition phase. Pituitary function and IGF-1 measurements were evaluated in the basal sample of the ITT. Transition patients were reclassified as GH-sufficient (SGH; n = 12), IGHD (n = 7), or CGHD (n = 30). RESULTS: Five (31%) patients with IGHD and 32 (97%) with CGHD at childhood persisted with GHD at retesting. One patient with IGHD was reclassified as CGHD, whereas 3 patients with CGHD were reclassified as IGHD. Mean GH peak was 0.2 ± 0.3 µg/L in the CGHD, 1.3 ± 1.5 µg/L in the IGHD, and 18.1 ± 13.1 µg/L in the SGH group. Serum IGF-1 level was significantly higher in the SGH (272 ± 107 ng/mL) compared to IGHD (100.2 ± 110) and CGHD (48.7 ± 32.8) (p < 0.01). All patients reclassified as CGHD, 86% reclassified as IGHD, and 8.3% reclassified as SGH had low IGF-1 level, resulting in 97.3% sensitivity and 91.6% specificity in the detection of GHD at the transition period; the cutoff value of 110 ng/mL showed 94.5% sensitivity and 100% specificity. Mean IGF-1 values did not differ in IGHD or CGHD associated with one, two, three, or four additional pituitary deficiencies. CONCLUSION: IGF-1 measurement is accurate to replace ITT as initial diagnostic test for IGHD and CGHD detection at the transition phase.

OBJETIVO: Avaliar a acurácia da dosagem sérica de IGF-1 no diagnóstico da deficiência de hormônio de crescimento isolada (DGHI) ou combinada (DGHC) na fase de transição. SUJEITOS E MÉTODOS: Quarenta e nove pacientes com DGH na infância [16 DGHI (10 homens) e 33 DGHC (24 homens); idade 23,2 ± 3,5 anos] realizaram teste de tolerância à insulina (TTI), com pico de GH < 5 µg/L considerado diagnóstico de DGH na transição. Função hipofisária e níveis de IGF-1 foram determinados na amostra basal do TTI e os pacientes foram reclassificados em GH suficientes (SGH; n = 12), DGHI (n = 7) ou DGHC (n = 30). RESULTADOS: Cinco (31%) pacientes com DGHI e 32 (97%) com DGHC na infância persistiram com DGH no reteste. Um paciente com DGHI foi reclassificado como DGHC e três com DGHC como DGHI. Os picos médios de GH foram 0,2 ± 0,3 µg/L (DGHC), 1,3 ± 1,5 µg/L (DGHI) e 18,1 ± 13,1 µg/L (SGH). O nível médio de IGF-1 foi maior no grupo SGH (272 ± 107 ng/mL) comparado com DGHI (100,2 ± 110) e DGHC (48,7 ± 32,8) (p < 0,01). IGF-1 baixo foi observado em todos os pacientes reclassificados como DGHC, 86% dos DGHI e 8,3% dos SGH, resultando em sensibilidade de 97,3% e especificidade de 91,6% para detecção de DGH na transição; valor de corte de 110 ng/mL mostrou 94,5% sensibilidade e 100% especificidade. O nível médio de IGF-1 foi similar nos pacientes com DGHI ou DGHC com uma, duas, três ou quatro deficiências hipofisárias associadas. CONCLUSÃO: A dosagem sérica de IGF-1 mostrou-se acurada para substituir o TTI na detecção tanto de DGHI como DGHC na transição.

Ponto de corte para o índice de massa corporal em adolescentes: comparação com padrões de referência nacionais e internacional / Cutoff for body mass index in adolescents: comparison with national and international reference standards

OBJETIVO: elaborar uma tabela percentílica para o índice de massa corporal (IMC) para adolescentes na faixa etária de 10 a 14 anos da cidade de Curitiba, Paraná, e comparar os valores encontrados para o sobrepeso (percentil 85) e obesidade (percentil 95) com referências de IMC nacional, regional e internacional. MÉTODO: estudo longitudinal misto com 5231 avaliações, 2471 em meninos e 2760 em meninas, idades entre 10 e 14 anos. Esse número foi obtido a partir de avaliações semestrais realizadas entre os anos de 1998 a 2002, gerando 4321 observações (estudo longitudinal), mais a avaliação de 910 indivíduos no ano de 2006 (estudo transversal). O IMC foi calculado pela razão entre a massa corporal (Kg) dividida pela estatura (m) ao quadrado. Foram elaboradas tabelas de frequência baseadas na distribuição percentílica. Para identificar as diferenças nos pontos de corte para sobrepeso e obesidade com os estudos nacionais de Cintra e de Conde e Monteiro e com o estudo internacional de Cole foi utilizado teste binomial não paramétrico. RESULTADOS: comparando com as referências, os jovens de Curitiba seriam superestimados com sobrepeso se utilizadas a referência de Conde e a de Cole e subestimados na referência regional de Cintra. As mesmas tendências foram observadas com relação ao percentil 95 (obesidade), porém não para todas as faixas etárias. CONCLUSÃO: observamos diferenças nos valores de IMC sugeridos como pontos de corte para sobrepeso e obesidade em relação às referências nacionais e internacionais reforçando a necessidade de utilização de referências específicas para cada população.

Atividade física na criança com diabetes tipo 1 / Physical activity in children with type 1 diabetes

OBJETIVO: Abordar os aspectos práticos da realização segura de atividade física e esportes em crianças e adolescentes portadores de diabetes tipo 1. FONTES DOS DADOS: A pesquisa dos artigos foi conduzida em fontes de dados nacionais (SciELO) e internacionais (PubMed/MEDLINE), assim como nas próprias referências dos artigos encontrados, adotando como limites: artigos publicados nos últimos 10 anos, preferencialmente conduzidos em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1, sendo em sua maioria estudos experimentais e meta-análises sobre atividade física. SÍNTESE DOS DADOS: Com o metabolismo aeróbico, os músculos esqueléticos consomem maior quantidade de glicose para gerar energia, o que diminui a gliconeogênese hepática, levando a uma diminuição na glicemia e aumentando o risco de hipoglicemia. A reposição de carboidratos antes, durante e após o exercício em quantidade adequada e a redução da dose de insulina de ação rápida (pré-refeição) são os principais aliados da criança e adolescente com diabetes tipo 1 para evitar a ocorrência da hipoglicemia severa. CONCLUSÕES: Para a reposição de carboidratos e a redução da dose de insulina, deve-se considerar o tipo, a duração e a intensidade da atividade física, bem como o horário de sua realização. A participação em diversos esportes, coletivos e individuais, e em atividades físicas de intensidades variadas é possível, sendo muito recomendado no tratamento do diabetes infantil.

OBJECTIVE: To discuss the practical aspects of safe physical activity and sports participation in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. SOURCES: A literature search was conducted using national (SciELO) and international (PubMed/MEDLINE) databases and the reference lists of the articles found, adopting the following limits: articles on physical activity published in the last 10 years, preferably conducted in children and adolescents with type 1 diabetes. Most studies had an experimental design or were meta-analyses. SUMMARY OF THE FINDINGS: Skeletal muscle glucose uptake is greater during aerobic metabolism in order to generate energy for muscle contraction, which suppresses hepatic gluconeogenesis and thus promotes a decrease in blood glucose levels and increased risk of hypoglycemia. Adequate carbohydrate replacement before, during, and after exercise and reduction of preprandial rapid-acting insulin doses are the main allies in avoiding severe hypoglycemic events among diabetic children and adolescents. CONCLUSIONS: Type, duration, and intensity of physical activity must be considered when planning carbohydrate replacement and insulin dose reduction, as must the timing of exercise. Nonetheless, physical activity and participation in many individual and team sports is possible and highly recommended in the treatment of type 1 diabetes in children and adolescents.

Tratamento com hormônio de crescimento em crianças com doenças crônicas: [revisão] / Growth hormone therapy for children with chronic diseases: [review]

Crianças com doenças crônicas freqüentemente apresentam crescimento inadequado e baixa estatura. A falência do crescimento é multifatorial. Nas doenças inflamatórias, como na artrite juvenil idiopática e nas doenças inflamatórias intestinais, o crescimento é comprometido também pelo processo inflamatório. Muitas vezes, o tratamento da doença de base compromete o crescimento, especialmente quando é necessário glicocorticóides. Em algumas situações é possível comprovar a deficiência associada de hormônio de crescimento (GH, do inglês growth hormone). Em outras, os exames sugerem certo grau de insensibilidade ao GH. O tratamento destes pacientes com GH tem se mostrado útil e seguro com melhora do crescimento e da qualidade de vida. Nesta revisão, são apresentados resultados do tratamento com GH em pacientes com baixa estatura decorrente de doenças crônicas, algumas indicações já bem definidas e outras ainda em investigação.

Growth disorders are commonly observed in children suffering from chronic diseases. The pathogenesis of growth failure is multifactorial. In chronic inflammatory diseases such as juvenile idiopathic arthritis and inflammatory bowel disease, growth is also affected by pro-inflammatory cytokines. Patients with chronic diseases might also become growth hormone (GH) deficient. However, normal or increased GH secretion with reduced plasma concentrations of insulin-like growth factor-I indicate a degree of GH insensitivity in some patients. Growth damage can increase with specific treatments, especially if glucocorticoids are used. GH therapy has been used to reduce the consequences of the disease and long-term steroid therapy in these patients. In this review, it is reported the encouraging results of GH treatment in growth-retarded children with chronic diseases, both in well defined indications as well in situations still under investigation.

Tratamento com hormônio de crescimento em crianças com baixa estatura nascidas pequenas para a idade gestacional: [revisão] / Growth hormone therapy for short children born small for gestational age: [review]

Aproximadamente 10 por cento das crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) não apresentam recuperação pós-natal do crescimento e permanecem com baixa estatura na infância e na vida adulta. Em alguns casos é possível identificar alterações no eixo GH/IGF-1. Em outros, a avaliação com os recursos diagnósticos disponíveis até o momento é normal. O tratamento com GH tem mostrado resultados promissores com recuperação do crescimento e da altura adulta dentro do esperado para a população. Nesta revisão são apresentados resultados do tratamento com GH em crianças com baixa estatura nascidas PIG ressaltando a necessidade do tratamento precoce.

Approximately 10 percent of all children born small for gestational age (SGA) fail to achieve sufficient catch-up growth and remain with short stature throughout childhood and adult life. Abnormalities of the GH/IGF-1 axis are not always identified. Several studies have demonstrated that GH is an effective and well-tolerated therapy and most children will reach a normal adult height. In this review, it can be seen the encouraging results of GH treatment in growth-retarded children born SGA highlighting the benefits of early treatment.

Tratamento do tumor do córtex adrenal na infância / Treatment of childhood adrenocortical tumor

O tumor do córtex adrenal (TCA) na infância é raro. Entretanto, no Paraná sua incidência é 15 vezes maior do que a observada em outros países. A mutação germinativa R337H TP53, presente em mais de 95 por cento dos nossos pacientes, provavelmente está relacionada à maior incidência. Cento e vinte e cinco pacientes foram tratados no período de 1966 a 2003. A cirurgia é o único tratamento curativo. Em nossa experiência, tumores no estádio I, ausência de spillage durante a cirurgia e ausência de trombo são parâmetros relacionados à maior sobrevida. Dados preliminares mostram que a associação de etoposídeo, doxorrubicina, cisplatina e mitotano produziu remissão completa do tumor e/ou das metástases em alguns pacientes. Os efeitos colaterais destas drogas são comuns e pode ocorrer insuficiência adrenocortical. As doses de reposição de glicocorticóides e mineralocorticóides devem ser 2 a 3 vezes maiores que as doses fisiológicas.

Tumores do córtex adrenal na infância / Childhood adrenocortical tumors

O tumor do córtex adrenal (TCA) na infância é raro. Entretanto, no Paraná sua incidência é 15 vezes maior do que a observada em outros países. Descrevemos as características clínicas, laboratoriais, tratamento e evolução de 125 pacientes atendidos em uma única instituição no Paraná. A média de idade ao diagnóstico foi de 4,3 anos, com uma relação feminino:masculino de 2,6:1. As formas clínicas mais comuns foram virilização isolada (51,2 por cento) e virilização e síndrome de Cushing (42 por cento). Em 4,8 por cento dos casos, os tumores foram não-funcionantes. Dois pacientes (1,6 por cento) apresentaram síndrome de Cushing isolado e 1 (0,8 por cento) síndrome de Conn. Hipertensão arterial ocorreu em 56 por cento dos pacientes. O único tratamento curativo é a cirurgia. Os dados da nossa casuística mostram que estádio clínico 1 do TCA, ausência de trombo intra-venoso e ausência de spillage durante a cirurgia estão associados a uma maior sobrevida.

Testes de secreção de hormônio de crescimento e suas implicações no tratamento da baixa estatura / Growth hormone provocative tests and the implications for the treatment of short stature

A valorizaçäo dos testes de secreçäo de GH no diagnóstico da baixa estatura continua sendo motivo de discussöes. A secreçäo de GH é considerada um continuum entre uma secreçäo normal e anormal. Situaçöes em que a deficiência de GH é severa, como nos defeitos do gene do GH e no craniofaringeoma, cursam com atraso importante do crescimento e ausência total ou quase total de GH nos testes provocativos. Estas situaçöes poderiam servir como padräo para definir a deficiência total de GH. Entretanto, a deficiência parcial ou menos severa de GH também cursa com atraso do crescimento, porém com um grau variável de resposta nos testes provocativos. Somando-se a isto, devemos considerar que muitos fatores estäo envolvidos na secreçäo de GH e no eixo GH-IGFs. A determinaçäo de valores de corte em um teste näo fisiológico que indique onde termina o normal e começa a deficiência é enganosa e pode induzir ao erro. Além disso, a falta de normatizaçäo dos diferentes testes e ensaios laboratoriais nas diferentes situaçöes clínicas aumenta a dificuldade para decidir sobre o tratamento de uma criança com baixa estatura baseando-se apenas nos resultados dos testes provocativos. As consideraçöes acima näo implicam que os testes de secreçäo de GH säo irrelevantes no diagnóstico da baixa estatura, mas que os resultados destes testes näo deveriam ser o determinante final de uma decisäo clínica. Eles deveriam ser usados como medidas confirmatórias associadas ao quadro clínico e a todo o leque de exames atualmente disponíveis para avaliar a integridade da regiäo hipotálamo-hipofisária e do eixo GH-IGFs. Reduzir o risco de prescrever um tratamento desnecessário para uma criança com funçäo hipofisária normal ao mesmo tempo em que evita-se o atraso ou o näo tratamento de uma criança que poderia se beneficiar do uso do GH biossintético devem ser os princípios que norteiam a decisäo do especialista

Aspectos endocrinológicos das crianças e adultos nascidos pequenos para a idade gestacional / Endocrinological aspects of children and adults small borns for gestational age

Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) apresentam maior risco de permanecerem com baixa estatura da vida adulta. Além disso, estudos recentes têm demostrado maior risco de doenças cardiovasculares e doenças metabólicas como o diabetes mellitus tipo2 (DM2) e síndrome X em adltos qe nasceram com baixo peso. Neste artigo, a definiçäo e consequências do nascimento PIG säo revisados, com enfoque sobre as alteraçöes hormonais já descritas em crianças e adultos nascidos PIG.